Insuficiencia renal aguda en Maratón y carreras de larga distancia

Para protegernos de los efectos negativos que una carrera de larga distancia podría provocar sobre nuestro organismo debemos centrarnos en:

    • Correcto entrenamiento para la prueba a realizar
    • Nutrición pre, intra y post competición adecuada
    • Buena hidratación
    • Descanso

  El día de la carrera tan solo es el día del “examen”, pero para llegar en óptimas condiciones, los días previos son importantes, al igual que lo son las 48 horas posteriores. No existe una distancia más lesiva que otra, el kilometraje que puede lesionarlos es aquel para el que no nos hemos preparado a conciencia.

 

MARATÓN, ULTRAMARATÓN Y FUNCIÓN RENAL

  El estrés metabólico producido por el ejercicio podría perjudicar la capacidad renal para mantener el volumen y la homeostasis electrolítica, desencadenando alteraciones en la función de los riñones. Además, los efectos hormonales y directos de la práctica deportiva, podrían provocar hematuria y proteinuria. Todo lo anterior, en casos extremos, causaría un desencadenante fatal.   A continuación, el Dr. Iglesias, FEA de Urgencias de nuestro SNS y fanático de los relojes, afición que comparte en su blog: Tiempo Dinámico, nos remite a CronosFit un caso clínico de un atleta realizando una prueba de 100 kilómetros.  

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA MULTIFACTORIAL TRAS CARRERA DE 100 KILÓMETROS

Se trata de un varón de 53 años de edad, que se sometió a una prueba deportiva consistente en carrera continuada de 100 kilómetros realizada en el mes de Junio. Durante la prueba el paciente refirió haber consumido agua combinada con bebida isotónica, acompañada de suplementos energéticos y oligoelementos (aminoácidos y magnesio…).   Tras finalizar la prueba el paciente presenta episodio de hipotensión (TAs 60 mmHg) y escasa micción, que describe como de color intensamente oscuro (“igual que la coca cola“). Debido a dolor muscular el paciente toma dos comprimidos de dexketoprofeno y en las siguientes 24 horas advierte que apenas orina,  por lo que finalmente decide acudir al Servicio de Urgencias de nuestro hospital. En la anamnesis inicial el paciente refiere escasos dolores musculares y práctica ausencia de micción en las horas previas, sin otra sintomatología relevante. Los primeros datos analíticos  muestran una urea 202 mg/dL, creatinina 8.26 mg/dL, (FG 7 ml/min), rabdomiolisis (CK 1962), deterioro de función hepática (AST 654 U/L, ALT 375 U/L, GGT 156 U/L,). Además se observa hipermagnesemia de 4,1 mg/dl, hiponatremia en valores de 129 mEq/l, hiperpotasemia (5,5 mEq/l) e hiperfosforemia (7,1 mg/dl) GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.34, pCO2 35.8 mm Hg, pO2 34.3 mm Hg, HCO3 18.7mmol/L, BE -5.9 mmol/L. EyS de orina: Proteínas +, Hb ++, Hematíes negativo. Bacteriuria escasa con nitritos negativo y leucocitos normales.   Se realizó una ecografía renal y urológica, que muestra un riñón derecho de tamaño normal, con pérdida de la diferenciación corticomedular, con aumento de la ecogenicidad del parénquima en relación con datos de nefropatía. Vascularización cortical e hiliar renal conservada. No se observan masas, ni dilatación de vía excretora. Riñón izquierdo de tamaño normal con pérdida de la diferenciación corticomedular, de aspecto edematoso, con aumento de la ecogenicidad del parénquima. No se consigue visualizar vascularización cortical en su polo superior. No se observan masas ni dilatación de vía excretora. Impresión: Riñones con datos de nefropatía parenquimatosa. En el polo superior del riñón izquierdo no se consigue observar vascularización cortical.   Con las pruebas diagnósticas descritas, y ante la existencia de un fracaso renal agudo y paciente en anuria, se decide comentar el caso con los facultativos de la Unidad de Cuidados Intensivos, donde finalmente queda ingresado el paciente. En las horas siguientes se procede a tratar con diuréticos y albúmina iv, medidas antipotasio con bicarbonato sódico, glucosa e insulina iv y fluidoterapia intensiva. Se canaliza catéter Shaldon por vía femoral izquierda y se administra dieta de protección renal. Finalmente y tras 24 horas en las que el paciente continúa presentando diuresis insuficiente, se decide iniciar tratamiento de hemodiálisis. El paciente permanece ingresado en UCI con balances positivos de más de 4l/día, diuresis no superiores a 600 ml en 24 horas y tendencia a la hipertensión arterial, por lo que se decidió iniciar tratamiento con amlodipino. Tras 48 horas se decide alta a planta de Nefrología con el diagnóstico de fracaso renal agudo de causa multifactorial (rabdomiolisis, insuficiente hidratación e ingesta de AINES) para continuar el tratamiento de diálisis con ultrafiltración de 2,5-3 litros en sesiones diarias de tres horas. La función renal persiste severamente deteriorada con cifras de creatinina de 6,74 mg/dl y filtrado de 9 ml/min.  

JUICIO DIAGNÓSTICO

Fracaso renal agudo de causa multifactorial

COMENTARIOS

Cada vez es más habitual la convocatoria y desarrollo de pruebas deportivas de ultrarresistencia, en la que los participantes se someten a un esfuerzo físico extremo y continuado en el tiempo durante largas horas. En el caso que se describe, se aúnan una serie de factores, tanto desencadenantes de un cuadro de rabdomiolisis (ejercicio extenuante) como agravantes del fracaso renal (ingesta de AINEs al finalizar la prueba e hipotensión) a pesar de una teórica buena hidratación, suplemento calórico adecuado durante la prueba y correcto entrenamiento previo. La concurrencia de los condicionantes descritos acaba por desencadenar un cuadro clínico de extrema gravedad que precisa de manejo en una Unidad de Cuidados Intensivos, debido no sólo al fallo renal sino también al severo trastorno hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-base asociados. El manejo de estos casos excede en muchas ocasiones las posibilidades de los servicios de Urgencias y plantas de hospitalización, por lo que son aconsejables, como ocurrió en este caso, el manejo inicial en UCI y tratamientos agresivos, como la hemodiálisis.  

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia renal aguda, ultramaratón, estrés metabólico, función renal, rabdomiolisis, AINES, hemodiálisis  

DEPLECIÓN ELECTROLÍTICA E HIPOVOLEMIA

¿Por qué se toman electrolitos? El volumen plasmático y los electrolitos disminuyen con la práctica deportiva. El mayor responsable es el sudor (hipotónico), que acarrean aumento de la osmolaridad plasmática y de la concentración de sodio. Está hiperosmolaridad e hipovolemia son las que provocan la sed, la cual es un indicativo de deshidratación, la recomendación es adelantarnos a esta sensación. Con el ejercicio físico vemos como el flujo sanguíneo se dirige a los músculos y la piel (tejidos periféricos), provocando una disminución en el volumen circulatorio efectivo y de eyección, lo cual, sumado a la pérdida de volumen, acarrearía hipotensión. Para evitar la hipotensión durante la competición, el cuerpo tiene sus propios mecanismos de vasoconstricción (vasoconstricción del lecho esplácnico), manteniendo así una tensión arterial adecuada. Los atletas que se entrenen de forma vigorosa deberán tener cuidado con fármacos betabloqueantes ya que podrían inhibir este mecanismo del cuerpo para regular la tensión arterial durante el ejercicio. Un atleta bien entrenado y con una buena función cardiovascular, tolerará mejor estos cambios que la depleción electrolítica y la hipovolemia provocan.

Cómo se forma la orina

Cómo se forma la orina

HIPERCALEMIA

El aumento de potasio en sangre (valores normales 3,5-5 meq/litro) no parece relevante durante el ejercicio físico, podría elevarse hasta 0,7-1,1 meq/litro o hasta 2 meq/litro en casos de ejercicio vigoroso. En atletas en tratamiento con betabloqueantes pueden verse aumentos hasta los 4 meq/litro. Pese a que con el descanso los niveles de potasio vuelven a la normalidad, se baraja la posibilidad de que este aumento en sangre pueda tener relación con casos de muerte súbita durante el ejercicio.

HIPONATREMIA

La hiponatremia es rara que ocurra en el running, normalmente es más por un exceso de hidratación (hiponatremia dilucional) que por un mal funcionamiento renal: secreción inadecuada de hormona antidiurética. Nuevamente resaltar la importancia de una buena estrategia de hidratación descrita en Nutrición Deportiva enfocada al CrossFit que nos servirá para hacernos una idea del aporte hídrico adecuado en la práctica deportiva diaria.

SÍNTOMAS DE HIPOVOLEMIA O DEPLECIÓN ELECTROLÍTICA

La sensación de sed es un aviso de que vamos tarde a la hora de hidratarnos, a medida que perdemos volumen y electrolitos comenzamos a sentir debilidad, con aparición de calambres musculares o con riesgo de sufrir un golpe de calor.   El tratamiento de los dolores musculares es la hidratación y aporte de electrolitos, el reposo y si es preciso hidroterapia y masaje, no se recomienda la utilización de analgesicos y menos los tipo AINES, que podrían empeorar la función renal.   El cansancio extremo que aparece cuando la hipovolemia y la depleción electrolítica son manifiestas tienen el mismo manejo que los calambres musculares, lo identificamos por cefalea, aumento de temperatura corporal, hipotensión, taquicardia y en casos avanzados se podría dar un golpe de calor, donde aparece fallo renal, rabdomiolisis y acidosis láctica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Sistema excretor

Sistema excretor

En la American Journal of Kidney Diseases se publicó un estudio a cargo de la Universidad de Yale, con una muestra de 22 personas que corrieron en 2015, Harford Marathon (EEUU); el objetivo era buscar signos de fallo renal. La edad promedio de la muestra era de 44 años y el 59% eran mujeres, viendo que el 82% padecía insuficiencia renal grado I al finalizar la prueba, lo que indica que el riñón tenía alguna dificultad para filtrar toxinas y desechos. Con una muestra tan pequeña el resultado no es extrapolable, pero nos indica que al igual que existe remodelación cardiaca, el riñón también se ve afectado por el estrés de la carrera.   Tanto el estudio anterior, como lo que dice el resto de bibliografía al respecto, los efectos de esta insuficiencia renal leve, desaparecen a las 48 horas de la prueba, el no hacerlo indicaría realizar un estudio más amplio sobre la función renal.   La insuficiencia renal aguda grave es poco frecuente. Se produce por el efecto del ejercicio intenso sobre la reducción del flujo sanguíneo renal y la disminución en la producción de orina. Si la deshidratación es muy mantenida en el tiempo con el consecuente descenso del flujo renal, la tasa de filtrado glomerular disminuirá hasta provocar fallo renal por necrosis tubular que podría agravarse con la aparición de mioglobinuria, hemoglobinuria y/o drogas nefrotóxicas (ejemplo: AINES).

RECOMENDACIONES FINALES

La mejor prevención para evitar cualquier complicación que se pueda presentar ante el ejercicio físico es una correcta preparación. El entrenamiento debe ser un trabajo diario y planificado: Planificación del entrenamiento.   La reposición de líquidos durante el ejercicio ayuda a compensar las pérdidas por sudor, para ello deberemos aportar bebidas hipotónicas, que ayudan a prevenir la hiperosmolaridad. Normalmente encontramos en el mercado preparados de agua, hidratos de carbono (<[4%]), sodio 10-20 meq/litro, potasio 2-3 meq/litro. En los geles y bebidas enfocados a larga distancia encontraremos también la presencia de cafeína, aminoácidos…

BIBLIOGRAFÍA

1.Mansour, Sherry G. et al. Kidney Injury and Repair Biomarkers in Marathon Runners. American Journal of Kidney Diseases , Volume 70 , Issue 2 , 252 – 26. 2.Noakes TD: Fluid replacernent during exercise. Exerc Sport Sci Rev1 993;21 :297-330. 3.Cianflocco AJ: Renal complications of exercise. Clin Sports Med 1992;1 l(2):437-451. 4.Kallmeyer JC, Miller NM: Urinary changes in ultra long-distance marathon runners. Nephron 1993;64( 1)119-121. 5.Goldszer RC, Siegel AJ: Renal abnorrnalities during exercise, in Strauss RH (ed): Sports Medicine, ed 2. Philadelphia, WR SaundersCo, 1991, p 156. 6.Barclay JA, Cooke WT, Kenney RA, et al: The effects of water diuresis and exercise on the volume and composition of urine. Am J Physiol 148:327, 19470. Blacklock Nl: Bladder trauma in the long distance runner: 10,000 meters hematuria. Br J Urol 49:129, 1997

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